病理生理學要點整理

　　緒論

　　病理生理學：研究疾病發生的原因和條件，研究疾病全過程中患病體的機能、代謝的動態變化及其機制，從而揭示疾病發生、發展和轉歸的規律，闡明疾病的本質，為疾病的防治提供理論依據。

　　特點：研究對象，患病體;研究角度：機能、代謝;研究目的，闡明本質;研究任務，為防治提供理論依據。

　　基本病理過程(basic pathological process)：指多種疾病中可能出現的、共同的、成套的功能、代謝和結構的變化。

　　一、 疾病概論

　　1、 疾病：是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規律過程，體內發生一系列功能、代謝和形態結構的變化，機體與環境間的協調發生障礙，從而臨床表現出不同的癥狀和體征，使機體對環境的適應能力的勞動能力降低或喪失。

　　(3)局部與整體的關系

　　2、 現代死亡的概念：指機體作為一個整體的功能不可逆性停止，即機體完整性的解體。

　　死亡的標志——腦死亡(brain death)：全腦功能不逆性的永久性停止，即機體完整性的解體。

　　判斷死亡的依據(標準)

　?、俨挥夷嫘曰杳院痛竽X無反應性;②自主呼吸停止，至少進行15分鐘人工呼吸仍無自主呼吸;

　　③瞳孔散大或固定;④顱神經反射消失(如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等);

　?、菽X電波消失;⑥腦血循環完全消失(腦血管造影)。

　　3、 疾病的經過：潛伏期→前驅期→癥狀明顯期→轉歸期(死亡、康復)

　　4、 死亡分期：瀕死期、臨床死亡期、生物學死亡期。

　　應激

　　1.應 激(stress)：機體在各種因素刺激時所出現的以神經內分泌反應為主的非特異性防御反應。

　　2.應激原(Stressor) 應激原是指引起應激反應的各種刺激因素。

　　3.熱休克蛋白(heat shock proteins, HSP)是指細胞在高溫(熱休克)或其他應激原作用下所誘導生成或合成增加的一組蛋白質(非分泌性蛋白 )。

　　4.全身適應綜合癥(GAS) 劣性應激5原持續作用于機體，則應激可表現為一個動態的連續過程，并最終導致內環境紊亂和疾病。

　　5.急性期反應蛋白(acute phase protein, APP) 應激時由于感染、炎癥或組織損傷等原因使血漿中某些蛋白質濃度迅速發生變化，這一反應稱為急性期反應，血漿中濃度迅速發生變化的蛋白質稱為APP。APP屬分泌型蛋白。

　　6.應激的神經-內分泌反應及其意義

　　當機體受到強烈刺激時，應激反應的主要神經內分泌改變為藍斑(LC)-交感-腎上腺髓質軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)的強烈興奮，多數應激反應為生理生化變化與外部表現皆與這兩個系統的強烈興奮有關。

　　(1)藍斑-交感-腎上腺髓質系統

　　該系統的主要中樞效應與應激時的興奮、警覺有關，并有緊張、焦慮的情緒反應，該系統的外周效應主要表現為血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高。交感-腎上腺髓質系統的強烈興奮主要參與調控機體對應激的急性反應，介導一系列的代謝和心血管代償機制以克服應激原對機體的威脅或對內環境的擾亂作用等。這些作用促使機體緊急動員，處于喚起(arousal)狀態，有利于應付各種變化的環境。但強烈的交感-腎上腺髓質系統的興奮引起耗能和組織分解、血管痙攣、組織缺血、致死性心律失常等。

　　(2)下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統(HPA)

　　應激時HPA軸興奮的中樞效應：HPA軸興奮釋放的中樞介質為激素(CRH)和ACTH，CRH刺激ACTH的分泌進而增加糖皮質激素(GC)的分泌，它是HPA軸激活的關鍵環節。CRH另一重要功能是調控應激時情緒行為反應。應激時HPA軸興奮的外周效應：應激時糖皮質激素分泌迅速增加，對機體抵抗有害刺激起著極為重要的作用。GC升高是應激時血糖增加的重要機制，它促進蛋白質的糖異生，并對兒茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪動員起容許作用;GC對許多炎癥介質、細胞因子的生成、釋放和激活具有抑制作用，并穩定溶酶體膜，減少這些因子和溶酶體酶對細胞的損傷;GC還是維持循環系統對兒茶酚胺正常反應性的必需因素，GC不足時，心血管系統對兒茶酚胺的反應性明顯降低，嚴重時可致循環衰竭。

　　慢性應激時GC的持續增加會對機體產生一系列不利影響。GC持續增高對免疫炎癥反應有顯著的抑制效應，生長發育的延緩，性腺軸的抑制以及一系列代謝改變，如血脂升高、血糖升高，并出現胰島素抵抗等。

　　7.應激性潰瘍的概念及發生機制

　　(1)概念 應激性潰瘍是指病人在遭受到各類重傷(包括大手術)、重病和其他應激情況下，出現胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現為胃、十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、滲血等，少數潰瘍可較深或穿孔。當潰瘍發展侵蝕大血管時，可引起大出血。

　　(2)發生機制A胃粘膜缺血：這是應激性潰瘍形成的最基本條件。由于應激時的兒茶酚胺增多，內臟血流量減少，胃腸粘膜缺血，其粘膜的缺血程度常與病變程度正相關。粘膜缺血使上皮細胞能量不足，不能產生足量的碳酸氫鹽和粘液，使由粘膜上皮細胞間的緊密連接和覆蓋于粘膜表面的碳酸氫鹽-粘液層醫學教育`網搜集整理所組成的胃粘膜屏障遭到破壞，胃腔內的H+順濃度差進入粘膜，而粘膜血流量的減少又不能將侵入粘膜的H+及時運走，使H+在粘膜內積聚而造成損傷。

　　B胃腔內H+向粘膜內的反向彌散：這是應激性潰瘍形成的必要條件。胃腔內H+濃度越高，粘膜病變通常越重，若將胃腔內pH維持在3.5以上，可不形成應激性潰瘍。目前認為，粘膜內pH的下降程度主要取決于胃腔內H+向粘膜反向彌散的量與粘膜血流量之比。在胃粘膜血流灌注良好的情況下，反向彌散至粘膜內的過量H+可被血流中的HCO3-所中和/或被攜走，從而防止H+對細胞的損害，反之，在創傷、休克等應激狀態下，胃粘膜血流量減少，即使反向彌散至粘膜內H+量不多，也將使粘膜內pH明顯下降，從而造成細胞損害。

　　C其它：尚有一些次要因素也可能參與應激性潰瘍的發病，酸中毒時血流對粘膜內H+的緩沖能力低，可促進應激性潰瘍的發生。膽汁逆流的胃粘膜缺血的情況下可損害粘膜的屏障功能，使粘膜通透性升高，H+反向逆流入粘膜增多等。應激潰瘍若無出血或穿孔等并發癥，在原發病得到控制后，通常于數天內完全愈合，不留疤痕。

　　休克一

　　一.休克的定義

　　機體在強烈致病因素作用下，有效循環血量急劇下降，組織灌流量嚴重不足，使細胞代謝、功能紊亂，器官功能出現障礙的病理過程。

　　a dangerous systemic pathologic process under the effect of various drastic etiological factors, characterized by acute circulatory failure including decreased effective circulatory blood volume, inadequate tissue perfusion, cellular metabolism impediment and dysfunction of multiple organ.

　　二.臨床表現：血壓下降、面色蒼白，皮膚冰冷、出冷汗、脈搏頻弱、尿量減少、神態淡漠。

　　三.休克的原因與分類

　　原因：失血或失液、創傷、燒傷、感染、急性心衰、過敏、強烈神經刺激。

　　分類：一) 按病因分類

　　1.失血性/失液性休克2. 燒傷性休克3. 創傷性休克4. 感染性休克 (內毒素性休克、敗血癥性休克)5. 過敏性休克 6. 心源性休克7. 神經源性休克

　　(二) 按發生休克的起始環節(有效循環血量的下降：血容量降低 血管床容積增大 心泵功能下降)

　　實現有效灌流的基礎 ① 需要足夠血量 ② 需要正常血管舒縮功能 ③ 需要正常心泵功能

　　1. 低血容量性休克：失血性休克、失液性休克、燒傷性休克(三低: CVP, CO, BP↓;一高: TPR ↑)

　　2. 心源性性休克：(心衰→心輸出量↓)

　　3.血管源性休克：過敏性休克、神經源性休克、感染性休克(部分)(血管床擴張→血管容量↑→回心血量↓)

　　(三)按學流動力學特點：

　　(1)低排高阻型休克(低動力性休克、“冷休克”)

　　大部分休克均屬此類：低血容量性休克、心源性休克、創傷性休克、(多數)感染性休克

　　特點：心臟排血量低、外周阻力高

　　(“三低一高”：心輸出量低、動脈血壓低、中心靜脈壓低，外周阻力高)

　　(2)高排低阻型休克(高動力性休克、“暖休克”)

　　過敏性休克、神經性休克、(部分)感染性休克

　　特點：心臟排血量高、外周阻力低

　　(3)低排低阻型休克

　　特點：心臟排血量低、外周阻力低

　　凝血與抗凝血平衡紊亂

　　彌散性血管內凝血(DIC):致病因子作用下，凝血因子、血小板被激活，大量促凝物質入血，使凝血酶增加，微血管中形成廣泛的微血栓，引起大量凝血因子和血小板消耗，以及繼發性纖溶亢進，導致出血、溶血性貧血、休克、器官功能障礙等臨床表現的病理過程。

　　DIC的發病機制：

　　一、組織因子釋放，啟動外源性凝血系統

　　二、血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調控失調 抗凝→促凝

　　三、血細胞的大量破壞，血小板被激活

　　DIC時機體的功能代謝變化及機制：

　　一、出血

　　機制：

　　1.血管壁損傷

　　2 .凝血物質被消耗而減少

　　3.纖溶系統激活，FDP形成( “3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗 魚精蛋白與FDP結合，使原本與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。 D-二聚體檢查 反映繼發性纖溶亢進的重要指標 )

　　二、器官功能障礙

　　DIC時，大量微血栓引起微循環障礙，可導致缺血性器官功能障礙。