二、選擇題(每題1分，共20分)

　　1-5. BBAAE 6-10. DDBBC 11-15. CBAAA 16-20. BCAAC

　　三、簡答題 (共26分)

　　1.試述左心衰竭時發生呼吸困難的主要原因及發生機制。(6分)

　　答：原因：肺淤血和肺泡彈性降低(2分)

　　機制：1.肺淤血：使氣體彌散功能降低(1分)

　　2.肺泡張力增高：刺激牽張感受器，通過迷走神經反射興奮呼吸中樞(1分)

　　3.肺泡彈性減低;其擴張與收縮能力降低，肺活力減少(1分)

　　4.肺循環壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激(1分)

　　2.簡述各型房室傳導阻滯的心電圖特征。(8分)

　　答：1：一度房室傳導阻滯。心電圖主要表現為PR期延長。在成人若PR間期>0.20s(老年人PR間期>0.22s)，或兩次結果比較心率沒有明顯改變而PR間期延長超過0.04s可診斷為一度房室傳導阻滯。(2分)

　　2：二度房室傳導阻滯。心電圖主要表現為部分P波后QRS波脫漏(4分)

　　(1) 二度Ⅰ型房室傳導阻滯，表現為P波規律出現，PR間期逐漸延長，直到1個P波后脫漏一個QRS波，漏搏后房室傳導阻滯得到一定改善，PR間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，周而復始的出現，稱文式現象。

　　(2) 二度Ⅱ型房室傳導阻滯，表現為PR間期恒定(正常或延長)，部分P波后無QRS波群

　　3：三度房室傳導阻滯，又稱完全性房室傳導阻滯。心電圖表現為：P波于QRS波毫無關系(PR間期不固定)，心房率快于心室率。如果偶爾出現P波下傳心室者，稱幾乎完全性房室傳導阻滯。(2分)

　　3.簡述第二心音分裂常見的幾種形式及臨床意義。(6分)

　　答：1.生理性分裂，多數人可見，尤其是青少年。(1.5分)

　　2.通常分裂，是臨床上最常見的，見于完全性右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄等引起肺動脈瓣關閉明顯延時的疾病。或二尖瓣關閉不全等引起主動脈瓣提前關閉的疾病。(1.5分)

　　3.固定性分裂，見于先天性心臟病房間隔缺損。(1.5分)

　　4.逆分裂，見于完全性左束支阻滯等。(1.5分)

　　4.肝硬化肝功能失代償期的主要體征有哪些?(6分)

　　答：失代償期均出現肝功能障礙及門靜脈高壓的表現：

　　患者面色灰暗，缺少光澤，皮膚、鞏膜黃疸可見蜘蛛痣、肝掌，男性乳房發育，有壓痛，肝臟由腫大而縮小，質地變硬，表面不光滑。脾臟輕度腫大至中度腫大，下肢可出現浮腫。(2分)

　　腹水是肝硬化最突出的表現。(2分)

　　側枝循環形成靜脈曲張，臨床上重要有三條，食管-胃底靜脈曲張可表現為嘔血、黑糞及休克、肝昏迷等癥狀，嚴重時危及生命。臍靜脈曲張形成海蛇頭，痔靜脈曲張形成便血。(2分)

　　四、病例分析(每題10分，共20分)

　　(1) 陳某某，男，65歲，工人，因間歇性胸骨后方疼痛6小時急診入院。既往有“冠心病、心絞痛”史3年，6小時前與城管人員發生爭執后發生疼痛，疼痛呈壓榨性，疼痛放射至左肩部，疼痛與改變體位、呼吸無關。出冷汗，惡心、嘔吐一次，嘔吐物為少許胃內容物。既往抽煙40余年，每日30支，每日飲酒4兩。

　　問題:1. 結合病史，請回答該患者的診斷是什么?為什么?(5分)

　　2. 如果要明確診斷，還應做哪些相應實驗室及輔助檢查? (5分)

　　答：1. 冠心病、心肌梗死、心功能Ⅲ級。

　　依據為該患者65歲，既往有“冠心病、心絞痛”史3年，間歇性胸骨后方疼痛6小時急診入院，疼痛呈壓榨性，疼痛放射至左肩部，出冷汗，惡心、嘔吐一次，有煙酒嗜好。

　　2. 還需做心電圖，查心肌酶譜，必要時行冠脈造影。

　　(2) 孫某某，男, 44歲，市場部經理，因飲酒后腹痛伴嘔吐33小時而來醫院就診。疼痛呈持續性刀割樣，陣發性加重，且向腰部呈帶狀放射，稍進食后則疼痛更劇烈。嘔吐一次，為食物殘渣。中度發熱，給予解痙藥疼痛無減輕。既往膽囊炎膽石癥史，平時進食油膩或飲酒后有上腹部疼痛發作。體形肥胖，心率110次/分，律齊。腹部檢查：腹壁明顯緊張，上中腹部壓痛明顯，有反跳痛，肝臟肋下未及，墨菲氏征陽性，移動性濁音陽性。

　　實驗室及輔助檢查：血常規示： WBC 18.8×109/L , 肝腎功能：ALT 120 U/ L，AST 90 U/L，ALP 210 U/L，總膽紅素36μmol/l，直接膽紅素14μmol/l。血尿淀粉酶明顯升高。正鐵血白蛋白陽性。腹部CT示胰體積增大，周邊滲出境界不清，腹腔內有積液，不排除胰腺炎的可能。B超示膽囊炎，膽石癥，胰腺腫大滲出。 問題:

　　1. 該病人的診斷是什么?請寫出主要診斷依據。(包括病史、體征和實驗室及輔助檢查)(5分)

　　2. 依據現病史，需與哪些疾病鑒別?(3分)

　　3. 以該病例為例來敘述如何進行診斷思維。(2分)

　　答：1. 重癥胰腺炎，膽囊炎。

　　依據為患者既往有膽囊炎膽石癥病史，并有平時進食油膩或飲酒后有上腹部疼痛發作。又因飲酒后腹痛伴嘔吐33小時而來醫院就診，疼痛性質為持續性刀割樣，陣發性加重，且向腰部呈帶狀放射，稍進食后則疼痛更劇烈。發熱，嘔吐。

　　陽性體征有心率110次/分，腹壁明顯緊張，上中腹部壓痛明顯，有反跳痛，肝臟肋下未及，墨菲氏征陽性，移動性濁音陽性。

　　異常實驗室檢查結果示：WBC 18.8×109/L，ALT 120 U/ L，AST 90 U/L，ALP 210 U/L，血尿淀粉酶明顯升高。正鐵血白蛋白陽性。腹部CT示胰體積增大，周邊滲出境界不清，腹腔內有積液，不排除胰腺炎的可能。B超示膽囊炎，膽石癥，胰腺腫大滲出。

　　2. 需與肝炎、肝硬化、急性消化性潰瘍穿孔、宮外孕破裂、肝癌破裂等疾病相鑒別。

　　3. 我們應結合病人的一般情況及病史，抓住病人的癥狀和體征，進行診斷和鑒別診斷。如利用“一元論”的原則，因同時發膽囊炎、胰腺炎的概率較小，故考慮時一種疾病引起另一種疾病。 利用疾病譜和發病率優先診斷的原則，因為患者為市場部經理，此類人為肝膽疾病的高發人群等。

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